Zapotrzebowanie na leki
Sposób odbioru e-recepty

Spis potrzebnych leków:

Prosimy o zawarcie informacji:

- nazwa leku + dawka, dawkowanie, ilość opakowań,

ilość sztuk w opakowaniu oraz postać (tabletki, płyn itp.)

Jeśli posiadasz uprawnienie dodatkowe to proszę o informację jakie (np. zasłużony honorowy dawca krwi, kombatant itp.)

Oświadczam, że stan mojego zdrowia jest stabilny i nie obserwuję u siebie niepokojących objawów wymagających konsultacji lekarskiej w celu zmiany leczenia lub modyfikacji dawki przyjmowania leków.

Dziękujemy. Pani/Pana formularz został przekazany do realizacji.